WEB申し込み

WEBセミナー フォーム

下記のフォームに入力の上、「入力内容の確認」ボタンを押して下さい。
【必須】と記載された項目は入力必須項目です。必ずご選択・ご記入ください。

受講対象者

お客さま種別選択

お客様について必須
$(document).ready(function() { $(".no_ded_btn #nanocurrent_seminar_check-2").modaal({ after_open: function() { $(".no_ded_btn #nanocurrent_seminar_check-2").prop('checked', true); $(no_ded_box).prop('disabled', true); }, type: 'confirm', confirm_title: '受講希望セミナーについて', confirm_cancel_button_text: '閉じる', confirm_content: 'ナノカレント®基本セミナーは既に受講されていない方は、このセミナーを受講はできません。', }) var no_ded_box = $('.no_ded_box').find('input,select,textarea'); $(".no_ded_btn #nanocurrent_seminar_check-1").click(function(){ $(no_ded_box).prop('disabled', false); }); });

受講希望セミナー選択

申し込みセミナー
申し込みセミナー申し込み日
ナノカレント®基本セミナーは
既に受講されていますか?必須
ご使用のナノカレント®︎機器について必須

ご購入先

お客さま種別選択

会社・サロン名必須

※サロン様名がない場合はお名前をご記入ください

ホームページ
ご住所必須

-

都道府県

お電話番号必須

※セミナー中止等の場合はご連絡をさせて頂きます。日中のご連絡先をご記入ください。

FAX番号
お名前必須
フリガナ必須
役職必須
メールアドレス必須
セミナーに関する
お問い合わせなど

ドメイン指定受信の設定をされている方は、【@flexia.co.jp】からのメールを受信できるよう予め設定をお願いします。


jQuery(function( $ ) { jQuery( 'input[name="adr_zip2"]' ).keyup( function( e ) { AjaxZip3.zip2addr('adr_zip1','adr_zip2','adr_pref','adr'); } ) jQuery( 'input[name="claim_adr_zip2"]' ).keyup( function( e ) { AjaxZip3.zip2addr('claim_adr_zip1','claim_adr_zip2','claim_adr_pref','claim_adr'); } ) } );